ANATOMÍA DEL CÉRVIX

El cérvix es la parte más baja del útero. El útero es la parte del órgano reproductor femenino donde se desarrolla el feto. El cérvix o cuello uterino, sirve de canal entre el útero y la vagina, la cual conduce al exterior del cuerpo humano.

La parte del cérvix que está en contacto con la vagina se llama ectocérvix, cuya mucosa esta constituida por células escamosas, mientras que endocérvix es la porción del cuello que lleva hasta la cavidad del cuerpo uterino, tapizado por células glandulares. Endocérvix y ectocérvix se encuentran en una zona denominada Zona de transformación, que es donde asientan la mayoría de los tumores.        

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE CÉRVIX

El cáncer de cérvix es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres en el mundo. No tiene una elevada prevalencia en Europa, siendo España uno de los países europeos con menor incidencia de este tipo de neoplasia. Es en los países en vías de desarrollo, como los países del este de Europa, donde el cáncer presenta unas tasas de incidencia y mortalidad más elevadas. Quizás el porqué de la baja incidencia en países desarrollados se deba en parte a los programas organizados u opor­tunistas de detección precoz basados en la citología cérvico-vaginal (prueba de Papanicolaou). De esta prueba se hablará con más detalle en la sección <técnicas diagnósticas>.

*En la imagen un espéculo. Instrumento utilizado para la extracción de células de la mucosa del cérvix para su posterior análisis en laboratorio.

 Son pocas las mujeres que presentan cáncer de cérvix en estadio avanzado, ya que el 90% de los casos de infección por virus de papiloma humano (VPH) se resuelve espontáneamente a los dos años. Por lo que se deriva que pueden existir lesiones de bajo grado, las cuales pueden desaparecer por sí mismas; o proliferar el número de células y convertirse en lesiones de alto grado.

Además de la relación existente entre el VPH y el desarrollo de cáncer de cérvix, existen otros factores de riesgo que hacen que la predisposición a padecer este tipo de cáncer sea más elevada. Dichos factores de riesgo son:

1. -   Actividad sexual precoz: El comienzo de las relaciones sexuales antes de los 18 años contribuye como factor de riesgo al desarrollo del CaCu, ya que las células del epitelio del cérvix aun no están diferenciadas en su totalidad, por lo que son células con menor capacidad de defensa ante la presencia de agentes como el VPH.
2. -    Numerosas parejas sexuales o relación con  un hombre que ha tenido muchas parejas sexuales.
3. -    Coinfecciones con otras ETS.
4. -    Anticonceptivos orales: Uso continuado por más de 5 años.
   
5. -   Multiparidad: Un número de embarazos elevados se asocia con el desarrollo de Cacu. Las mujeres con tres o más embarazos presentan un aumento de cuatro  veces más de predisposición para desarrollar carcinoma de células escamosas en comparación con mujeres nulíparas. La multiparidad se convierte en un factor de riesgo clínico debido a que el epitelio del cérvix pierde capacidad de regeneración celular del sistema inmunitario innato en cada parto.
6. -  Inmunosupresión: Especialmente pacientes afectados por VIH. Ya que limita la capacidad del organismo para crear anticuerpos.
   
7. -    Tabaquismo: Es un hábito que contribuye a aumentar  la susceptibilidad de infección por VPH  y desarrollo del CaCu (Cáncer de cuello uterino). Ya que los agentes carcinogénicos que contienen los cigarrillos disminuyen la mucosa que recubre al cérvix, la cual hace de barrera protectora  contra agentes externos   (Gonzales-Ramírez; acta universitaria, vol. 22 nº 8, 2012). Existe dos veces más riesgo de padecer cáncer de cérvix en mujeres fumadoras.

FISIOPATOLOGIA EL CANCER DE CERVIX

Antes de centrarnos en el cáncer de cérvix,  se va a explicar como se desarrolla un cáncer.

No existe una definición consensuada para la palabra cáncer, pero sí se sabe que es una PROLIFERACIÓN DESCONTROLADA DE CÉLULAS ANORMALES.

            Mayormente el cuerpo humano dispone de una serie de mecanismos de control celular. Por ejemplo, cuando una célula crece de forma anormal por daño en su ADN, inmediatamente se pone en marcha los mecanismos de reparación celular. Si estos fallan, la biología humana cuenta con la apoptosis o muerte celular programada. Cuando estos mecanismos, por diferentes causas, algunas conocidas y otras desconocidas, no realizan su función adecuadamente la célula anormal con su ADN dañado se replica descontroladamente dando lugar a la formación de nuevos tejidos (Neoplasia) que crecen invadiendo los tejidos normales, localmente o a distancia. Decimos que una célula es cancerosa cuando tiene la capacidad de invadir a distancia (metástasis).

No todos los tumores son cancerosos. Consideramos tumores benignos  aquellos que no tienen la capacidad de invadir a distancia y provocar metástasis, sino que crecen localmente. Normalmente no provocan la muerte de la persona, aunque depende de su localización ya que por su aumento de tamaño pueden comprometer estructuras vitales.

• TIPOS DE CÁNCER DE CÉRVIX

La mayoría de los cánceres del cuello uterino se producen a partir de las células de la mucosa. Como vimos en el apartado de anatomía del cérvix, éste se compone de mucosa que según la localización; endocervix o ectocervix,  está tamizada por células glandulares o escamosas. Pues bien, según el tipo histológico de sus células existen varios tipos:

1. Carcinoma de células escamosas o Carcinoma epidermoide: es el más frecuente (85%). Deriva de las células escamosas del ectocérvix y del fondo de la vagina.
2. Adenocarcinoma: constituye el 10-12% de los casos y tiene peor pronóstico que el de células escamosas. Deriva de las células glandulares que revisten el endocérvix.
3. Otros: carcinoma adenoescamoso, carcinoma adenoidequístico, carcinoma metastásico: (3-5%).

• ESTADIFICACIÓN

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha descrito 5 estadios clínicos de carcinoma de cérvix uterino. Este sistema es ampliamente utilizado para valorar la gravedad de la lesión y planificar el tratamiento.

• ·         Estadío 0: Carcinoma in situ o preinvasivo. El tumor se limita a las células de la mucosa.
• ·         Estadío I: el tumor está limitado al cuello del útero.
• ·         Estadío II: el tumor se ha diseminado fuera del cérvix. Invade la vagina sin llegar al tercio inferior y/o a los ligamentos laterales (parametrios), sin llegar a la pared de la pelvis.
• ·     Estadio III: el tumor invade la parte más baja de la vagina, afecta a ganglios linfáticos próximos o alcanza los tejidos laterales del cérvix hasta alcanzar la pared de la pelvis.
• ·         Estadio IV: el cáncer se ha extendido a órganos próximos o presenta metástasis.

ESTADÍO IA1 (3mm) Y IA2 (3-5mm). EL TUMOR
ESTÁ LIMITADO AL CUELLO DEL ÚTERO.

Los Estadíos 0 y 1 son los más tempranos de la enfermedad. En ellos la mujer está asintomática, por lo que cobran especial importancia las técnicas de screening (ver apartado técnicas diagnósticas) con el fin de realizar una intervención precoz para evitar la progresión tumoral.

ESTADÍO IB1 (4cm)  Y IB2 (+ de 4cm) 

Los estadíos 2, 3 y 4 implican una progresión de la enfermedad. En ellos el tumor ya invade estructuras vecinas y la mujer puede presentar distintos síntomas:

Ø  Sangrado vaginal anormal: postmenopausia, entre periodos, después del coito, periodos más largos de lo habitual.

Ø  Secreción vaginal inusual: suele contener algo de sangre (color “achocolatado”) y se produce entre periodos o tras la menopausia.

Ø  Dolor durante las relaciones sexuales.

Ø  Dolor de espalda.

Ø  Hematuria (si invade pared vesical)

EL TUMOR SE HA DISEMINADO FUERA DEL CÉRVIX, HACIA LA VAGINA, SIN LLEGAR AL TERCIO INFERIOR.

EL TUMOR INVADE LA VAGINA Y AFECTA A LOS GÁNGLIOS LINFÁTICOS PRÓXIMOS

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

• CITOLOGÍA VAGINAL O PRUEBA DE PAPANICOLAU

La técnica que más se conoce y la más utilizada, por su rápida y fácil extracción, es la CITOLOGÍA VAGINAL.
Se engloba dentro de los métodos denominados de screenig o cribado, ya que permiten que se detecte la aparición de células "anormales" antes de que se desarrolle el tumor y la aparición de síntomas.

1. ¿Qué es? Es una prueba sencilla, rápida y no dolorosa. En la que, con un espéculo (instrumento de la imagen) se separa las paredes de la vagina para poder llegar al cuello uterino donde se recoge una muestra de las células de la mucosa. Tanto del ectocérvix como del endocérvix. Posteriormente se llevan al laboratorio para su análisis.
   
    
2. ¿A quien va dirigido? A todas las mujeres con edades comprendidas entre los 25 y los 65 años que hayan tenido o tienen relaciones sexuales. Si son menores de 25, se deberían hacer la citología si llevan más de tres años manteniendo relaciones sexuales. Y si son mayores de 65 y nunca se la han hecho, también es aconsejable.
3. ¿Con que frecuencia debe hacerse una citología? Como recomendación, dos citologías anuales con resultados normales, se repiten a los tres años.
4. ¿Dónde se realiza la citología? En su centro de salud o consultas de ginecología.
5. A tener en cuenta antes de realizar una citología.  No se realiza cuando la persona está con la menstruación; no se debe administrar medicamentos vaginales los tres días previos a la realización de la prueba; y no mantener relaciones sexuales en las 48 horas previas a la citología.

Es importante saber que TENER UN RESULTADO "ANORMAL" NO SIGNIFICA TENER CÁNCER. Debe seguir las recomendaciones de su médico y lo más importante: resolver todas las dudas que tenga. Pregunte sin miedo.

• OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:                                                   
• Ø  PCR VPH: es una prueba que detecta la presencia de ADN del VPH. Se puede realizar conjuntamente con el test de Papanicolau  (puesto que la muestra se extrae de la misma forma), o se puede realizar posteriormente para confirmar o descartar infección por VPH si la citología es anormal.
  
  
  Ø  COLPOSCOPIA: consiste en la visualización directa y detallada del cérvix mediante un colposcopio (aparato similar a un microscopio), con el fin de detectar lesiones en la mucosa. En ocasiones se utilizan distintas soluciones (ácido acético, lugol…) y diferentes tipos de luz para diferenciar la mucosa normal de la patológica, permitiendo la extracción de muestra (biopsia) para estudio histológico, lo cual constituye el diagnóstico de confirmación y permite la estadificación del tumor.
  
  
  Ø  CISTOSCOPIA Y/O RECTOSIGMOIDOSCOPIA: en mujeres con tumores en estadio avanzado en los que se sospecha invasión de estructuras vecinas.
  
  
  Ø  UROGRAFÍA INTRAVENOSA: consiste en la visualización de las vías urinarias (riñones, uréteres y vejiga) mediante la realización de Rx tras administración de contraste intravenoso. Se utiliza para valorar afectación de la vía urinaria o estructuras vecinas (por ejemplo, afectación de ganglios linfáticos pélvicos que compriman un uréter). Esta prueba está en desuso, ya que se puede obtener la misma información, o incluso una información más amplia mediante otras pruebas de imagen.
  
  
  Ø  RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: esta prueba forma parte del estudio de extensión. Se realiza para descartar o confirmar metástasis en pulmón.
  
  
  Ø  RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN): prueba muy útil para el estudio de extensión del tumor, tanto localmente como a distancia. No utiliza radiaciones ionizantes.
  
  
  Ø  TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC): en la realización de esta prueba se emiten grandes cantidades de radiaciones ionizantes que son absorbidas por el paciente, por lo que hay que limitar su uso. Se realiza con o sin contraste intravenoso para el estudio de extensión del tumor, y descartar o confirmar la afectación de distintos órganos y/o ganglios linfáticos.
  
  
  Ø  TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET): esta técnica de imagen utiliza glucosa marcada con isótopos radiactivos. Las células cancerosas consumen más glucosa que las células normales por lo que con la PET se puede detectar la existencia de otros focos tumorales en el organismo (metástasis). Puede dar falsos positivos en caso de la existencia de un foco inflamatorio, cuyas células también consumen mayor cantidad de glucosa debido a los fenómenos de reparación y regeneración tisular característicos de la inflamación.
  En ocasiones se combina con la TC (PET-TAC), lo que proporciona más información y permite delimitar mejor el tumor y la afectación de otras estructuras.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE CÉRVIX

 MEJOR QUE TRATAR, "PREVENIR"

Tratamiento se define como el conjunto de acciones de cualquier tipo orientados a "curar" la enfermedad. 

Son muchos los millones que se invierten en tratamiento y actualmente menos en prevención. La prevención va orientada como la propia palabra indica a PRE-venir, es decir, conjunto de acciones orientadas a evitar en lo posible que la acción o hecho suceda. En nuestro tema, a que se origine un cáncer cérvico en chicas.

La Unión Europea formó un comité para que realizara medidas de prevención contra el cáncer, ya que éste en la mayoría de los casos (sin olvidar la carga genética) está causado por agentes exógenos. Y en 2003 dicho comité elaboró 11 recomendaciones para prevenir el cáncer:

Tabla 1. Código Europeo Contra el Cáncer 2003

Si adopta un estilo de vida sano, puede prevenir ciertos tipos de cáncer y mejorar su salud general

1. No fume; si fuma, déjelo lo antes posible. Si no puede dejar de fumar, nunca fume en presencia de no fumadores

2. Evite la obesidad

3. Realice alguna actividad física de intensidad moderada todos los días

4. Aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5 raciones al día. Limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal

5. Si bebe alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta graduación, modere el consumo a un máximo de dos consumiciones o unidades diarias, si es hombre, o a una, si es mujer

6. Evite la exposición excesiva al sol. Es especialmente importante proteger a niños y adolescentes. Las personas que tienen tendencia a sufrir quemaduras deben protegerse del sol durante toda la vida

7. Aplique estrictamente la legislación destinada a prevenir cualquier exposición a sustancias que pueden producir cáncer. Cumpla todos los consejos de salud y de seguridad sobre el uso de estas sustancias. Aplique las normas de protección radiológica

Existen programas de salud pública que pueden prevenir el cáncer o aumentar la posibilidad de curar un cáncer que ya ha aparecido

8. Las mujeres a partir de los 25 años deberían someterse a pruebas de detección precoz del cáncer de cuello de útero

9. Las mujeres a partir de los 50 años deberían someterse a una mamografía para la detección precoz de cáncer de mama

10. Los hombres y las mujeres a partir de los 50 años deberían someterse a pruebas de detección precoz de cáncer de colon

Vacunas 11. Participe en programas de vacunación contra el virus de la hepatitis B

 http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/prevencion-cancer#sthash.OWfyDMAR.dpuf

• VACUNA GARDASIL O CERVARIX:

Las vacunas se encuadran dentro de la prevención primaria, ya que se administra a población sana para prevenir, en la medida de lo posible, la enfermedad.

Con el fin de prevenir, los laboratorios crearon una vacuna contra el VPH. Actualmente las vacunas más comercializadas son dos, Gardasil, vacuna tetravalente; y Cervarix, vacuna bivalente.

 Ambas se aplican a chicas a partir de los 9 años, antes de iniciar las relaciones sexuales.

- Gardasil --> vacuna tetravalente recombinada efectiva para cepas del virus 6, 11, 16 y 18, cuya efectividad es del 100% en mujeres que no han tenido infección. Sin embargo, no está demostrada su eficacia terapéutica en pacientes previamente infectados antes de administrar la vacuna. Además la vacuna no está indicada para  el tratamiento de cáncer cervical, ni para el tratamiento de las displasias CIN 2/3, VIN 2/3 o verrugas genitales. 

- Cervarix --> vacuna bivalente eficaz contra las cepas del virus 16 y 18 del VPH. Cepas de alto riesgo que causan la mayoría de los episodios de cáncer de cervical.

(VPH, situación actual, vacunas y perspectivas de su utilización. Febrero 2007. Grupo de trabajo de la ponencia de programa y registro de vacunaciones. Documento aprobado por la comisión de la salud pública en septiembre de 2007 y por el consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud en octubre de 2007)

• Artículos que dudan de la efectividad de la vacuna:

- Existen investigaciones que arrojan resultados u observaciones sobre la efectividad o necesidad que la industria farmacéutica nos ha creado sobre la vacuna. Algunos estudios dictan la comercialización de la vacuna GARDASIL de forma precipitada y sin suficientes ensayos clínicos.  Además de la “ocultación” de los numerosos “efectos secundarios” causados a mujeres que han recibido la vacuna (Tomljenovic L., Shaw C.A., Spinosa J.P. “Vacunas del Virus del Papiloma Humano (VPH) como una opción para prevenir malignidades cervicales: ¿(Cuán) efectivas y seguras?”, Current Pharmacological Design, aceptado el 19/09/2012,).

- En you-tube también encontramos un video en el cual se ve a Teresa Forcades, médica especialista en medicina interna, ofreciendo toda la información relativa sobre la vacuna del VPH. El video se estructura en cuatro apartados. El primero comienza con una visión epidemiológica del virus, en segundo lugar muestra datos científicos sobre la eficacia y seguridad de la vacuna; el tercero se describen irregularidades y el cuarto la doctora realiza una reflexión personal sobre la información.
A mi parecer es un video interesante y lo dejo con el propósito de que cada persona se haga su propia idea y busque la información requerida para saber más sobre la vacuna. Ya que no solo debemos quedarnos con una única visión, sino profundizar. Ser seres inquietos y críticos con la información que ronda por la red.

http://m.youtube.com/watch?v=ca57ZZjvyRc&desktop_uri=%2Fwatch%3Fv%3Dca57ZZjvyRc

TRATAMIENTO

 El tipo de tratamiento dependerá de la localización y tamaño del tumor, del estado general de la paciente y de la intención de tener niños. El tipo de tratamiento conlleva unos efectos secundarios, que variarán según la persona, la fase del tratamiento e incluso el tipo de tratamiento en sí.

El tratamiento para el cáncer de cérvix suele componer cirugía y radioterapia (RT) principalmente; y en algunas situaciones quimioterapia (QT).

• CIRUGÍA:  el tipo de cirugía depende de la extensión del tumor.  La cirugía es una opción para las mujeres en estadío I ó II del cáncer cervical.  Los tipos de cirugía son:

1.  Conización o biopsia en cono: si el cáncer es microscópico.
   
2.  Histerectomía: puede ser simple (útero y cuello uterino) o radical (útero y cuello uterino, parte superior de la vagina, el tejido que rodea al cuello del útero y los ganglios linfáticos pélvicos). Después de una histerectomía ya no se tiene menstruación por lo que ya no podrá quedar embarazada. Además la extrirpación de los ganglios linfáticos puede producir linfedemas en una o ambas piernas.
3. Cervicectomía radical o traquelectomía: cirugía que extirpa el cuello uterino dejando intacto el útero. Se utiliza en mujeres jóvenes que desean tener descendencia.
4. Exenteración pélvica: se extirpa útero, vagina, colon inferior, el recto y/o la vejiga, si el cáncer se ha diseminado a estas zonas.

•     RADIOTERAPIA: Es la irradiación de un tipo de energía. El objetivo de la misma es destruir las células cancerosas y limitar el daño al tejido sano que hay alrededor, pero posee la complicación, al igual que la quimioterapia, que destruye también las células sanas. La diferencia con la quimioterapia reside en que la radioterapia destruye el material genético de las células, por lo que algunas sanas pueden con el tiempo volver a su funcionamiento normal.
      La radioterapia se usa en muchos tipos de cáncer como el de mamas, cérvix, estómago, pulmón, próstata, etc., casi todos los tumores sólidos. Y para dos hematopoyéticos como son la leucemia y el linfoma.
        Hay diferentes formas de irradiar radioterapia:
  - Radioterapia externaà el aparato que da radioterapia está fuera del cuerpo.
     - Radioterapia internaà también conocido como braquiterapia. La radioterapia se da directamente en el tumor.
        - Radioterapia sistémicaà la radiación está por dentro del cuerpo. La persona se  toma o se inyecta material radioactivo que vieja por el cuerpo.
        El uso de una u otra radioterapia depende del tipo del cáncer, de la profundidad y de su ubicación.
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• QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia es el uso de medicamentos para eliminar las células malignas. Suele administrarse (en ocasiones es posible la vía oral) por vía endovenosa y se traslada por el torrente sanguíneo hacia las células de todo el cuerpo, intentando destruir las células que pudiesen quedar después de la cirugía o radioterapia.
  
  
  
  Los efectos secundarios dependen del medicamento utilizado y la dosis administrada. Los más frecuentes incluyen náuseas y vómitos, pérdida del apetito, diarrea, fatiga, leucocitos o hemoglobina bajos, sangrado o hematomas después de cortes o lesiones menores, adormecimiento o cosquilleo en manos o pies, dolor de cabeza, pérdida del cabello y oscurecimiento de la piel y las uñas. No todos aparecen en forma simultánea y la mayoría desaparecen cuando finaliza el tratamiento, aunque algunos pueden ser más persistentes.
  Otros posibles efectos secundarios incluyen la imposibilidad de quedar embarazada y la menopausia prematura. Con menor frecuencia, algunos fármacos pueden causar sordera parcial o daño renal.
  La elección de uno, dos o los tres tipos de tratamiento, (cirugía, radioterapia, y/o quimioterapia) se basará en una serie de factores como son el tamaño del tumor, estadio, histología, afectación de los ganglios linfáticos , factores de riesgo para complicaciones a la radioterapia, cirugía o preferencias de la mujer según edad y deseo de descendencia.
  Desde 1999, con la introducción en el tratamiento de la quimioterapia junto con la radioterapia, se ha conseguido mejorar la supervivencia de estas pacientes. La investigación de nuevos fármacos, modalidades o combinaciones de tratamientos, continúa para seguir la mejora en los resultados y también con objeto de disminuir los efectos secundarios, inmediatos y a largo plazo.
   
  http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/ginecologico/cervix?start=10#content